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国民健康保険で受けられる給付

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年3月27日更新

被保険者(国保加入者)は、次のような給付を受けられます。

1. 療養の給付

被保険者が医師、歯科医、接骨医などの診療や治療を受けたとき。
自己負担割合は次のとおりです。

  • 一般退職の加入者:3割
  • 70歳以上75歳未満の加入者(後期高齢者医療保険加入者は除く):2割または3割
    ※昭和19年4月1日以前に生まれた人は特例措置対象です
  • 18歳到達後最初の3月31日までの加入者:0割

2. 出産育児一時金

国保加入者が出産したとき、出産児1人につき出産育児一時金42万円が支給されます。また、妊娠4か月以上(85日以上)であれば、死産・流産の場合も一時金が支給されます(医師の証明が必要)。ただし、ほかの健康保険に1年以上加入していた人で、資格喪失から半年以内に出産した場合、以前加入していた保険から一時金が支給されることがあります。この場合、国保からは支給されません。
原則として、国保から医療機関に直接支払われます。(直接支払制度)

3. 葬祭費

被保険者が亡くなったとき、1件について5万円を支給。ただし、ほかの健康保険に加入していた人で、資格喪失から3か月以内に死亡した場合、以前加入していた健康保険から葬祭費が支給されることがあります。この場合国保からは支給されません。

4. 入院時食事療養費

町民税非課税世帯の方は、入院時の食事代について1食あたりの自己負担が減額されます。事前に「標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

担当:保健福祉課国保係

限度額適用認定証

医療機関でかかる医療費が高額になるとき、世帯の所得区分や年齢に応じた限度額までの支払いですみます。
あらかじめ国保に認定証の交付を申請してください。

【申請が必要な人】 
・70歳未満の人
・70歳以上75歳未満の非課税世帯の人

【申請時に必要な持ち物】
・世帯主の印鑑(認印)
・減額対象者の被保険者証

担当:保健福祉課国保係

高額療養費

被保険者が病気やケガで医療機関にかかり、限度額を超えた場合、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。
領収書が必要ですのでなくさないようにしてください。

担当:保健福祉課国保係

【表1】70歳未満の人

1ヶ月間の自己負担限度額
区分自己負担限度額4回目以降の限度額
上 位
所得者
総所得金額等が
901万円を超える
252,600円
+【(実際の医療費-842,000円)×1%】
140,100円
総所得金額等が
600万円を超え
901万円以下
167,400円
+【(実際の医療費-558,000円)×1%】
93,000円
一 般総所得金額等が
210万円を超え
901万円以下
80,100円
+【(実際の医療費-267,000円)×1%】
44,400円
総所得金額等が
210万円以下
町民税非課税世帯を除く
57,600円44,400円
町民税非課税世帯※35,400円24,600円

※ 町民税非課税世帯とは、世帯主と国保加入者全員が町民税非課税の世帯です。

《算定方法》

  1. 月の1日から末日までの1ヶ月の受診が対象となります。
  2. 病院や診療所ごと、総合病院の場合は診療科ごとです。
  3. 同じ病院でも入院と外来がある場合や、医科・歯科がある場合は別計算です。
  4. 差額ベッド代や、診断書料等の保険診療の対象とならないものや、入院時食事代は除きます。
    [注] 町民税非課税世帯の方が入院するときは「標準負担額減額認定証」の提示により食事代が減額されます。やすらぎ園内保健福祉課国保係で申請をしてください。
  • 多数該当について
    過去12ヶ月以内に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額は、それぞれ表1の金額となります。
  • 合算について
    同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して表1の自己負担限度額を超えた場合は支給対象となります。
【表2】70歳以上75歳未満の人(後期高齢者医療加入者をのぞく)

1ヶ月間の自己負担限度額
所得区分負担割合自己負担限度額
 外来の限度額
(個人ごとに計算)
入院および外来
(世帯ごと)の限度額
現役並み
所得者※1
3割44,400円80,100円
+【(実際の医療費-267,000円)×1%】
一般2割
※4
12,000円44,400円
低所得2※28,000円24,600円
低所得 1 ※315,000円

※1 現役並み所得者とは、課税所得が145万円以上ある70歳以上の人、およびその世帯にいる70歳以上の人です。

※2 低所得2とは、世帯主と国保加入者全員が町民税非課税の世帯にいる70歳以上の人です。
(例:年金収入が80万円以上の人や、農業等の所得がある非課税世帯にいる人)

※3 低所得1とは、世帯主と国保加入者全員が町民税非課税で、収入から経費等を控除して所得が0円となる世帯にいる70歳以上の人です。
(例:1人世帯で年金収入が80万円以下の人)

※4 昭和19年4月1日以前に生まれた人は特例措置対象です。

[注] 低所得1および低所得2に該当する方が入院するときは「限度額認定証」の提示が必要になりますので国保係で申請をしてください。

《算定方法》

  1. 月の1日から末日までの1ヶ月の受診が対象となります。(外来、入院すべて)
  2. 差額ベッド代や、診断書料等の保険診療の対象とならないものや、入院時食事代は除きます。

高額療養費の計算方法 (70歳以上と70歳未満の世帯合算)

世帯単位で70歳以上と70歳未満に分け、70歳以上の被保険者については、まず個人単位で外来の自己負担限度額[表2]を適用し、その後で入院の自己負担額[表2]を合算し、70歳未満の被保険者の合算対象分とあわせ、世帯全体の自己負担限度額[表1]を適用します。

療養費

急病や旅行先での診療のために保険証が使えず、全額を自己負担したとき、申請すれば町が認めたものに限り、保険給付相当額が支給されます(療養費払い)。下の表の事例に該当する場合は、後日、療養費支給申請書に必要書類を添付して、保健福祉課国保係へ提出してください。保険診療基準で計算し直して、一部負担金を差し引いた額が払い戻されます。

担当:保健福祉課国保係

療養費支給申請に該当する事例

支給申請ができる場合

  • 緊急その他やむを得ない理由で医療機関に保険証を提出できなかったとき
    添付書類:領収書
  • 海外旅行中などに海外で治療を受けたとき
    添付書類:領収書、診療内容明細書(日本語に訳したもの)
  • コルセットなどの補装具を作ったとき
    添付書類:領収書、医師の診断書
  • はり、きゅう、マッサージの治療を受けたとき
    添付書類:領収書、医師の同意書、施術内容明細書
  • 重病人の入院や転院などの移送の費用
    添付書類:領収書、医師の意見書

保険に関する注意

次のような場合は、保険診療を受けられません。全額自己負担となりますので、ご注意ください。

  1. 健康診断
  2. 予防接種や予防注射
  3. 美容のための整形手術
  4. 仕事や日常生活に支障のない、そばかす、あざ、ほくろなどの治療
  5. 正常妊娠や正常分娩
  6. 歯並びの矯正
  7. 犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
  8. ケンカ、泥酔などによる病気やケガ

交通事故にあった時

交通事故による傷病で、保険証を提示して治療を受けるときは必ず「第三者行為による傷病届」を提出してください。

担当:保健福祉課国保係

出産費・高額療養費の貸付制度

出産や高額な医療負担で一部負担金の支払いが困難な世帯に対し、無利子で資金の貸付を行っています。

担当:桑折町社会福祉協議会

出産費資金貸付制度

  • 借りられる人…桑折町国保加入者がいる世帯の世帯主(出産育児一時金の支給が見込まれる人に限ります)
  • 出産予定日まで1ヶ月以内の人
    必要なもの…印鑑、保険証、出産予定日のわかるもの(母子健康手帳など)
    貸付限度額…300,000円
    返済方法出産育児一時金で返済

高額療養費資金貸付制度

  • 借りられる人…桑折町の国保加入者で1ヶ月の一部負担金が高額療養費の支給に該当すると見込まれる人の世帯の世帯主
    ※ただし、交通事故などの第三者による行為、故意の犯罪行為または著しい不行跡による疾病などの場合は除きます。
    貸付限度額…高額療養費の支給見込額
    返済方法…高額療養費で返済
    ※貸付制度に関して、くわしくは桑折町社会福祉協議会(電話:024-582-1155)までお問い合わせください。

※国保についてくわしくは、保健福祉課国保係までお問い合わせください。