国民健康保険で受けられる給付

更新日:2019年10月11日

被保険者(国保加入者)は、次のような給付を受けられます。

療養の給付

被保険者が医師、歯科医、接骨医などの診療や治療を受けたとき。

自己負担割合は次のとおりです。

  • 18歳到達後最初の3月31日までの加入者:0割
  • 18歳到達後最初の4月1日以降、70歳未満の加入者:3割
  • 70歳以上75歳未満で現役並み所得者以外の加入者:2割
  • 70歳以上75歳未満で現役並み所得者である加入者:3割

申請によって受けられる給付

申請することによって受けられる給付は次のとおりです。

1.療養費

急病や旅行先での診療のために保険証が使えず、全額を自己負担したとき、申請すれば町が認めたものに限り、保険給付相当額が支給されます(療養費払い)。

下の表の事例に該当する場合は、後日、療養費支給申請書に必要書類を添付して、健康福祉課医療介護連携室国保係へ提出してください。

保険診療基準で計算し直して、一部負担金を差し引いた額が払い戻されます。

担当:健康福祉課医療介護連携室国保係

支給申請ができる場合

  • 緊急その他やむを得ない理由で医療機関に保険証を提出できなかったとき
    添付書類:領収書、診療内容明細書
  • 海外旅行中などに海外で治療を受けたとき
    添付書類:領収書、診療内容明細書(日本語に訳したもの)
  • コルセットなどの補装具を作ったとき
    添付書類:領収書、医師の診断書(申請書の医師意見欄への記載でも可)
  • はり、きゅう、マッサージの治療を受けたとき
    添付書類:領収書、医師の同意書、施術内容明細書
  • 重病人の入院や転院などの移送の費用
    添付書類:領収書、医師の意見書

2.高額療養費

被保険者が病気やケガで医療機関にかかり、限度額を超えた場合、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。

高額療養費支給申請書のほか、領収書が必要ですのでなくさないように保管してください。

担当:健康福祉課医療介護連携室国保係

70歳未満の人

【表1】1ヶ月間の自己負担限度額(70歳未満)

区分

3回目まで

4回目以降
(多数該当)

(ア)総所得金額等が901万円を超える方

252,600円
+【(医療費-842,000円)×1%】

140,100円

(イ)総所得金額等が600万円を超え901万円以下の方

167,400円
+【(医療費-558,000円)×1%】

93,000円

(ウ)総所得金額等が210万円を超え600万円以下の方

80,100円
+【(医療費-267,000円)×1%】

44,400円

(エ)総所得金額等が210万円以下で町民税非課税世帯ではない方

57,600円

44,400円

(オ)町民税非課税世帯の方(世帯主と国保加入者全員が町民税非課税の世帯です。)

35,400円

24,600円

算定方法

  1. 月の1日から末日までの1ヶ月の受診が対象となります。
  2. 病院や診療所ごとに計算しますが、同じ病院でも入院分と外来分がある場合や、医科と歯科がある場合は別計算です。
  3. 差額ベッド代や、診断書料等の保険診療の対象とならないものや、入院時食事代は除きます。
    (注意)町民税非課税世帯の方が入院するときは「標準負担額減額認定証」の提示により食事代が減額されます。やすらぎ園内健康福祉課医療介護連携室国保係で申請をしてください。
  • 多数該当について
    過去12ヶ月以内に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額は、それぞれ上記の金額となります。
  • 合算について
    同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して表1の自己負担限度額を超えた場合は支給対象となります。

70歳以上75歳未満の人(後期高齢者医療加入者をのぞく)

【表2】1ヶ月間の自己負担限度額(70歳以上)

所得区分

負担割合

外来(個人ごとに計算)の自己負担限度額

入院及び外来(世帯ごと)の自己負担限度額

現役並み所得者3(課税所得が690万円以上)

3割

252,600円+【(実際の医療費-842,000円)×1%】

※4回目以降140,100円

現役並み所得者2(課税所得が380万円以上690万円未満)

167,400円+【(実際の医療費-558,000円)×1%】

※4回目以降93,000円

現役並み所得者1(課税所得が145万円以上380万円未満)

80,100円+【(実際の医療費-267,000円)×1%】

※4回目以降44,400円

一般

2割

18,000円

※年間(8月から翌年7月まで)の限度額 144,000円

57,600円

※4回目以降 44,400円

低所得2(世帯主と国保加入者全員が町民税非課税の世帯にいる70歳以上の人です。)

(例:年金収入が80万円以上の人や、農業等の所得がある非課税世帯にいる人)

8,000円

24,600円

低所得1(世帯主と国保加入者全員が町民税非課税で、収入から経費等を控除して所得が0円となる世帯にいる70歳以上の人です。)

(例:1人世帯で年金収入が80万円以下の人)

8,000円

15,000円

算定方法

  1. 月の1日から末日までの1ヶ月の受診が対象となります。(外来、入院すべて)
  2. 差額ベッド代や、診断書料等の保険診療の対象とならないものや、入院時食事代は除きます。

高額療養費の計算方法(70歳以上と70歳未満の世帯合算)

世帯単位で70歳以上と70歳未満に分け、70歳以上の被保険者については、まず個人単位で外来の自己負担限度額を適用し、その後で入院の自己負担額を合算し、70歳未満の被保険者の合算対象分とあわせ、世帯全体の自己負担限度額を適用します。

※ 低所得1、低所得2、現役並み所得者1および現役並み所得者2に該当する人の医療費が高額になる場合は、「限度額認定証」の提示により、窓口での負担を限度額までとすることができます。

3.出産育児一時金

国保加入者が出産したとき、出産児1人につき出産育児一時金42万円が支給されます。また、妊娠4か月以上(85日以上)であれば、死産・流産の場合も一時金が支給されます(医師の証明が必要)。ただし、ほかの健康保険に1年以上加入していた人で、資格喪失から半年以内に出産した場合、以前加入していた保険から一時金が支給されることがあります。この場合、国保からは支給されません。

原則として、国保から医療機関に直接支払われます。(直接支払制度)

4.葬祭費

被保険者が亡くなったとき、1件について5万円を支給。ただし、ほかの健康保険に加入していた人で、資格喪失から3か月以内に死亡した場合、以前加入していた健康保険から葬祭費が支給されることがあります。この場合国保からは支給されません。

申請によって受けられる認定証

1.限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

限度額適用認定証を病院の窓口に提示することで、医療費が高額になるとき、世帯の所得区分や年齢に応じた限度額以内での支払いで済みます。
また、町民税非課税の世帯の人は、限度額適用・標準負担額減額認定証を病院の窓口で提示することで、入院時の食事代も減額することができます。

これらの認定証の交付には申請が必要です。必要なものをご準備の上、やすらぎ園内健康福祉課医療介護連携室国保係までお越しください。

担当:健康福祉課医療介護連携室国保係

申請できる人

  • 70歳未満の人
  • 70歳以上75歳未満で町民税非課税世帯の人
  • 70歳以上75歳未満の現役並み所得者(3割負担)のうち、町民税課税所得が690万円未満の人

申請時に必要な持ち物

  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 減額対象者(医療を受ける人)の被保険者証

保険に関する注意

次のような場合は、保険診療を受けられません。全額自己負担となりますので、ご注意ください。

  1. 健康診断
  2. 予防接種や予防注射
  3. 美容のための整形手術
  4. 仕事や日常生活に支障のない、そばかす、あざ、ほくろなどの治療
  5. 正常妊娠や正常分娩
  6. 歯並びの矯正
  7. 犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
  8. ケンカ、泥酔などによる病気やケガ

交通事故等の第三者行為にあったとき

交通事故等の第三者行為による傷病で、保険証を提示して治療を受けるときは必ず「第三者行為による傷病届」を提出してください。

交通事故にあったら
様式はリンク先の下部にある、「各種様式ダウンロード」中の『国民健康保険』をクリックし、ダウンロードしてください。(福島県国民団体連合会のホームページにリンクします)

担当:健康福祉課医療介護連携室国保係

高額療養費の貸付制度

高額な医療負担で一部負担金の支払いが困難な世帯に対し、無利子で資金の貸付を行っています。
詳しくは、桑折町社会福祉協議会(電話:024-582-1155)までお問い合わせください。

担当:桑折町社会福祉協議会

国保についてくわしくは、健康福祉課医療介護連携室国保係までお問い合わせください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課 医療介護連携室 国保係

〒969-1692
福島県伊達郡桑折町大字谷地字道下22番地7
電話:024-582-1134(健康福祉課)
ファクス:024-582-1028
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