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令和7年度各種健（検）診の申し込みについて

今年度各種健（検）診を受診を希望する方へ受診時に必要な受診録等を送付しますので、下記のフォームに必要項目を入力して送信ください。なお、健（検）診ごとに対象者を定めていますので、ご確認の上申し込みください。申し込み完了後、確認メールを送信します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

名前を入力してください。

生年月日（西暦）を入力してください。（例：1980/1/23）

電話番号を入力してください。申し込み内容によってはお電話で確認する場合があります。（例：024-582-1133）

メールアドレスを入力してください。申し込み完了後確認メールを送信します。

送付先が住民票住所以外をご希望する場合ご記入ください。

Ｑ6 ： 健康保険の種類 （必須）

加入健康保険の種類を選択してください。

Ｑ7 ： 希望する健（検）診 （必須）

受診を希望する健（検）診をすべて選択してください。


受診を希望する健（検）診「その他」の内容を入力してください。

その他何かありましたらお書きください。